Terapia de células T con CAR: nueva esperanza para la remisión en la leucemia
Gurpreet S. Lamba, MD ¿Cuáles son los principales tipos de leucemia? ¿Cómo difieren en términos de sus efectos, cómo se presentan y cómo
Entienda los tipos de leucemia, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento cerca de usted en RCCA.
La leucemia es uno de los tipos más comunes de cáncer de sangre . A diferencia de los tumores sólidos, que inicialmente afectan solo a un órgano, la leucemia se disemina por todo el cuerpo a través del torrente sanguíneo. Su potencial de rápida progresión hace que un tratamiento rápido y eficaz sea imprescindible. Regional Cancer Care Associates (RCCA) atiende a pacientes en más de 20 centros cercanos en Nueva Jersey, Connecticut, Massachusetts y el área metropolitana de Washington D. C., ofreciendo diagnósticos precisos y las terapias más avanzadas disponibles para que los pacientes puedan seguir disfrutando de una vida plena durante y después del tratamiento.
Puntos Clave
- Los síntomas de la leucemia aguda incluyen fatiga extrema, aparición de hematomas con facilidad, infecciones recurrentes, dolor óseo, ganglios linfáticos agrandados y fiebre sin causa aparente.
- Los síntomas de la leucemia crónica incluyen fatiga, agrandamiento del bazo, agrandamiento de los ganglios linfáticos, sudoración nocturna y pérdida de peso. No todos los pacientes con leucemia crónica presentan síntomas.
- La leucemia se detecta mediante un hemograma completo y un frotis de sangre periférica, y se diagnostica con una biopsia de médula ósea y pruebas moleculares.
- Las opciones de tratamiento para la leucemia incluyen quimioterapia, terapia dirigida, inmunoterapia o trasplante de células madre, dependiendo del tipo de leucemia.
¿Qué es la leucemia?
La leucemia es un trastorno sanguíneo maligno que se origina en la médula ósea, donde se produce la mayoría de las células sanguíneas. Comienza cuando unas pocas células hematopoyéticas mutan. Estas células mutadas se reproducen rápidamente y se diseminan por toda la médula. También circulan por el torrente sanguíneo, propagando el cáncer a otras partes del cuerpo.
Leucemia vs. Linfoma vs. Mieloma Múltiple
La leucemia no es el único tipo de cáncer de sangre. Existen tres tipos principales de cáncer de sangre, que se distinguen por las células en las que se originan. Los otros dos tipos son:
- Linfoma: Este tipo de cáncer comienza en los ganglios linfáticos y afecta a los glóbulos blancos. Las células cancerosas se acumulan en los ganglios linfáticos, formando masas inflamadas.
- Mieloma múltiple: Este cáncer comienza en la médula ósea y afecta a las células plasmáticas, que producen anticuerpos. Los anticuerpos defectuosos se acumulan en diversos órganos.
Si bien los tres se clasifican como cánceres de la sangre, se presentan y se comportan de manera ligeramente diferente. Además, requieren enfoques de tratamiento distintos.
¿Qué tan común es la leucemia?
La leucemia es el décimo cáncer más común en general . En Estados Unidos se diagnostican entre 60 000 y 66 000 casos nuevos al año, y más de 475 000 personas en todo el país viven con leucemia o están en remisión. Si bien la mayoría de los pacientes con leucemia son adultos, es el cáncer más frecuente en niños, representando aproximadamente el 25 % de todos los diagnósticos de cáncer infantil.
¿Cuáles son los tipos de leucemia?
Los casos de leucemia se clasifican según dos factores: su origen y su velocidad de propagación. Las leucemias mieloides se originan en las células mieloides, que producen glóbulos blancos no especializados que sustentan una respuesta inmunitaria generalizada. Las leucemias linfocíticas se originan en los linfocitos, que producen glóbulos blancos especializados que responden a infecciones o enfermedades específicas. Las leucemias agudas se propagan rápidamente, mientras que las crónicas lo hacen lentamente. En conjunto, estos dos factores diferenciadores dan lugar a cuatro subtipos principales de leucemia.
Leucemia mieloide aguda (AML)
La leucemia mieloide aguda (LMA) es una leucemia mieloide que se disemina rápidamente por todo el cuerpo. Es una de las leucemias más comunes en adultos, representando aproximadamente uno de cada tres casos de leucemia en este grupo de edad. El cáncer se propaga rápidamente, pero muchos pacientes que reciben tratamiento oportuno logran la remisión completa.
¿Por qué la leucemia mieloide aguda (LMA) es una emergencia médica?
La leucemia mieloide aguda (LMA) progresa rápidamente. Pueden aparecer repentinamente síntomas graves que ponen en peligro la vida, como hemorragias incontrolables, infecciones de aparición rápida y leucostasis (una afección en la que un número anormalmente alto de glóbulos blancos obstruye los vasos sanguíneos pequeños), lo que requiere atención de emergencia inmediata.
Leucemia linfoblástica aguda (ALL)
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una leucemia linfocítica de rápida propagación. Es un tipo de cáncer poco frecuente que se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes que en adultos. Si bien el cáncer se disemina rápidamente, también es fácil de detectar mediante análisis de sangre, lo que facilita que los pacientes reciban un diagnóstico preciso y un tratamiento temprano.
Pronósticos de la enfermedad de All en niños frente a adultos
Aunque la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es más frecuente en niños y adolescentes, la mayoría de las muertes por LLA ocurren en adultos. Esto se debe, en parte, a que la LLA infantil suele tener una predisposición genética favorable y responde bien a la quimioterapia , mientras que la LLA en adultos es más agresiva y resistente al tratamiento. También se debe a que los niños suelen tolerar mejor los tratamientos agresivos que los adultos. Como resultado, aproximadamente el 80 % de los niños con LLA entran en remisión, mientras que menos del 50 % de los adultos logran una supervivencia a largo plazo.
Leucemia mieloide crónica (LMC)
La leucemia mieloide crónica (LMC) es una leucemia mieloide de crecimiento lento. Es relativamente poco común, ya que representa solo el 15 % de todos los casos nuevos de leucemia, y afecta principalmente a adultos mayores. Si bien la LMC suele propagarse lentamente, en ocasiones cambia y comienza a comportarse como una leucemia aguda.
Fases de la LMC
Los casos de LMC se clasifican en una de tres fases:
- Fase crónica: En la sangre hay menos del 10 % de blastos (células sanguíneas anormales). Los pacientes presentan pocos o ningún síntoma.
- Fase acelerada: La sangre presenta un mayor porcentaje de blastos, basófilos o promielocitos, o bien el recuento de plaquetas es bajo, o se observan nuevas alteraciones cromosómicas. Los pacientes experimentan síntomas más notorios.
- Fase de crisis por explosión: Al menos el 20% de las células sanguíneas son blastos, o los blastos se han diseminado más allá de la sangre y la médula ósea, o las células leucémicas han formado un tumor. Los pacientes presentan síntomas graves.
El pronóstico de la LMC empeora a medida que progresa a fases más agresivas, aunque los tratamientos modernos han mejorado enormemente las tasas de supervivencia incluso para la LMC en fase de crisis blástica.
LMC y el cromosoma Filadelfia
Hasta el 95 % de los casos de LMC presentan una anomalía en el gen BCR::ABL1, conocida como cromosoma Filadelfia. La terapia dirigida a este gen ha revolucionado el tratamiento de la LMC, convirtiéndola en una enfermedad controlable con una tasa de supervivencia a 10 años del 80 % al 85 %. El imatinib, la terapia dirigida al cromosoma Filadelfia, es uno de los primeros grandes éxitos de la terapia dirigida.
Leucemia linfocítica crónica (CLL)
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un tipo de leucemia linfocítica que progresa muy lentamente. A menudo se detecta de forma incidental en análisis de sangre rutinarios, y la mayoría de los pacientes no presentan síntomas durante varios años. Aun así, las células continúan acumulándose y, con el tiempo, pueden causar complicaciones en los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo.
La transformación de Richter
Aunque la LLC suele ser de crecimiento lento, en raras ocasiones experimenta una transformación denominada transformación de Richter. En esta transformación, la leucemia se convierte repentinamente en un linfoma agresivo de rápido crecimiento. La transformación de Richter es difícil de tratar y tiene un pronóstico peor que la LLC estándar, con una supervivencia global media de entre 8 y 14 meses.
¿Cuáles son los síntomas de la leucemia según el tipo?
Los síntomas varían según el tipo de leucemia. Las leucemias agudas y crónicas se comportan de manera diferente, produciendo distintos tipos de síntomas y momentos de aparición. Reconocer los signos de la enfermedad requiere comprender cómo se manifiesta cada tipo de leucemia.
Síntomas de la leucemia aguda
En pacientes con leucemia aguda, los síntomas aparecen repentinamente. La enfermedad puede progresar muy rápidamente a una crisis en la que los síntomas graves requieren atención de urgencia. Los pacientes pueden experimentar:
Anemia
En la leucemia aguda, los blastos (células anormales) superan rápidamente en número a las células sanguíneas sanas. Sin suficientes células sanas para transportar oxígeno, los órganos sufren de falta de oxígeno. Los pacientes desarrollan anemia grave con síntomas como fatiga, dificultad para respirar, mareos y palidez.
Moretones con facilidad
La leucemia aguda causa trombocitopenia, es decir, un bajo recuento de plaquetas. Las plaquetas son un componente de la sangre que desempeña un papel importante en la coagulación sanguínea. Sin suficientes plaquetas, el cuerpo no puede detener las hemorragias leves. El paciente presenta hematomas con mayor facilidad y de mayor gravedad de lo habitual.
Infecciones recurrentes
Debido a que la leucemia impide la maduración de los glóbulos blancos, el cuerpo carece de las herramientas necesarias para combatir las enfermedades con eficacia. El paciente sufre infecciones graves con mayor frecuencia de lo normal. Además, la recuperación tras enfermar puede ser más lenta.
Dolor de huesos
Cuando las células leucémicas se reproducen rápidamente, comienzan a acumularse en la médula ósea. La capa externa del hueso es dura y no puede expandirse para dar cabida al nuevo crecimiento. Esto genera una intensa presión en el interior del hueso, lo que provoca un dolor óseo sordo o punzante.
Ganglios linfáticos agrandados
Los ganglios linfáticos son pequeñas glándulas que recogen y destruyen patógenos como bacterias y virus. Los linfocitos defectuosos pueden quedar atrapados en los ganglios linfáticos, donde continúan multiplicándose. La acumulación de glóbulos blancos defectuosos forma un bulto firme pero elástico, que puede ser sensible al tacto.
Fiebre
Las células cancerosas liberan una mayor cantidad de citocinas, proteínas que regulan las respuestas inmunitarias como la inflamación. El exceso de citocinas le indica al cuerpo que aumente su temperatura como si estuviera combatiendo una infección, lo que provoca una fiebre inexplicable.
Síntomas de leucemia crónica
A diferencia de la leucemia aguda, la leucemia crónica se desarrolla lentamente. Muchos pacientes no presentan ningún síntoma al momento del diagnóstico. Cuando aparecen los síntomas, pueden ser sutiles y fáciles de ignorar.
Fatiga
Las células cancerosas requieren grandes cantidades de energía para su rápido crecimiento. Para obtenerla, recurren a las reservas del propio organismo. Los pacientes pueden notar una disminución en sus niveles de energía y una sensación persistente de cansancio que no mejora con el descanso.
Pérdida de peso inexplicable
Las necesidades energéticas del cáncer también provocan pérdida de peso. Las reservas de grasa se utilizan para alimentar el cáncer sin reponerse, lo que resulta en una pérdida de peso repentina que no se puede explicar por el ejercicio, las dietas, el estrés u otros factores del estilo de vida.
Sudores nocturnos
En la leucemia aguda, las células cancerosas producen suficientes citocinas como para desencadenar una fiebre alta. En la leucemia crónica, el cáncer sigue produciendo citocinas, pero en menor cantidad. El ligero aumento de la temperatura corporal provoca sofocos nocturnos y sudoración profusa.
Bazo agrandado
El bazo es un órgano que filtra la sangre para eliminar impurezas y agentes patógenos. Los glóbulos blancos anormales quedan atrapados en el bazo, donde continúan multiplicándose. A medida que se acumulan los blastos, el bazo aumenta de tamaño, lo que provoca una sensación de plenitud en el lado izquierdo del abdomen.
Ganglios linfáticos agrandados
Los glóbulos blancos anormales también quedan atrapados en los ganglios linfáticos, provocando que se inflamen de la misma manera que en la leucemia aguda. Los ganglios linfáticos agrandados pueden sentirse duros o gomosos al tacto, y pueden ser dolorosos o sensibles.
¿Cómo se diagnostica la leucemia?
El diagnóstico de la leucemia implica una combinación de análisis de sangre, biopsias y evaluaciones genéticas. Cada fase de la evaluación proporciona a los oncólogos más información sobre el cáncer, lo que les ayuda a identificar la enfermedad y determinar qué tratamientos tienen más probabilidades de ser efectivos.
Hemograma completo
Un hemograma completo suele ser el primer indicio de una posible leucemia. Este análisis examina una muestra de sangre para determinar la cantidad de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas presentes. Un recuento inusualmente alto o bajo de glóbulos blancos, un recuento bajo de glóbulos rojos y niveles bajos de plaquetas pueden indicar leucemia —entre otras posibles causas—, lo que lleva a los médicos a realizar pruebas adicionales.
Frotis de sangre periférica
Un frotis de sangre periférica consiste en extender una gota de sangre muy fina sobre un portaobjetos. La sangre se tiñe y luego se examina al microscopio. Esta prueba permite a los patólogos o hematólogos examinar directamente los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas. Los médicos pueden detectar blastos anormales o inmaduros en el torrente sanguíneo, lo que indica que el paciente padece cáncer de sangre.
Biopsia de Médula Ósea
Cuando el hemograma completo y el frotis de sangre periférica indican que un paciente tiene cáncer de sangre, el hematólogo solicitará una biopsia de médula ósea. Este procedimiento utiliza una aguja hueca especializada para extraer una pequeña cantidad de la porción líquida de la médula ósea. La muestra se examina bajo un microscopio para buscar blastos, células anormales de la médula y otros indicadores de cáncer. La biopsia proporciona un diagnóstico concluyente de cáncer.
Pruebas citogenéticas y moleculares
La muestra de médula ósea también se utiliza para realizar pruebas citogenéticas y moleculares. Los patólogos emplean tecnologías avanzadas para identificar mutaciones, anomalías y características moleculares específicas que pueden orientar el tratamiento. Los métodos utilizados en las pruebas moleculares incluyen:
- Secuenciación de próxima generación: La secuenciación de nueva generación (NGS) analiza rápidamente grandes grupos de genes simultáneamente, lo que ayuda a los patólogos a encontrar mutaciones genéticas específicas que responden bien a tratamientos dirigidos.
- Hibridación in situ por fluorescencia: La técnica FISH utiliza marcadores fluorescentes para aumentar la visibilidad del ADN bajo el microscopio, lo que ayuda a los patólogos a mapear secuencias de ADN o cromosomas específicos.
- Análisis del cariotipo: Las células son estimuladas para dividirse y luego tratadas con productos químicos para detener la división cuando los cromosomas son más visibles para su examen bajo el microscopio.
Punción Lumbar
En ocasiones, se requiere una punción lumbar para evaluar la leucemia linfoblástica aguda (LLA) . La LLA tiene el potencial de atravesar la barrera hematoencefálica e infiltrar el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los fármacos de quimioterapia no pueden atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica, por lo que la LLA presente en el sistema nervioso central requiere un enfoque de tratamiento diferente. La punción lumbar consiste en tomar una muestra de LCR de la columna lumbar para determinar si hay células cancerosas presentes.
Imagenes medicas
Las técnicas de imagen médica no sirven para diagnosticar la leucemia, ya que esta enfermedad no suele formar tumores sólidos. Sin embargo, pueden utilizarse durante el tratamiento de la leucemia. Las radiografías, las tomografías computarizadas (TC), las tomografías por emisión de positrones (PET) y las gammagrafías óseas permiten detectar infecciones pulmonares, agrandamiento de órganos y otras complicaciones de la leucemia.
¿Cómo se trata la leucemia?
No hay dos casos de leucemia iguales. Un tratamiento eficaz requiere un plan personalizado que tenga en cuenta el tipo de leucemia, su subtipo o fase, así como la edad y el estado de salud general del paciente. RCCA ofrece una gama de tratamientos avanzados para ayudar a los pacientes a lograr la remisión y la supervivencia a largo plazo, entre los que se incluyen:
Espera vigilante
En ocasiones, se recomienda la observación expectante para la leucemia crónica asintomática. En lugar de tratar la leucemia, los hematólogos la controlan mediante análisis de sangre frecuentes para asegurarse de que la enfermedad no haya progresado rápidamente. El tratamiento activo puede iniciarse si la leucemia comienza a comportarse de forma más agresiva.
Quimioterapia
La mayoría de los casos de leucemia se tratan con quimioterapia . Este tratamiento utiliza fármacos potentes que circulan por el torrente sanguíneo, lo que les permite destruir eficazmente las células anormales en todo el cuerpo.
Quimioterapia de inducción
La inducción es la primera y más agresiva fase de la quimioterapia. Su objetivo es eliminar las células leucémicas, detener su propagación y normalizar el recuento sanguíneo. La quimioterapia de inducción también reduce el recuento de células sanguíneas sanas, lo que hace que los pacientes sean más vulnerables a infecciones y otros problemas. Los pacientes que reciben quimioterapia de inducción pueden requerir varias semanas de hospitalización.
Quimioterapia de consolidación
Tras una inducción exitosa, se inicia la fase de consolidación. Durante esta fase, el objetivo es prevenir la recaída eliminando las células cancerosas que hayan quedado tras la inducción. Los fármacos administrados son menos agresivos y la mayoría de los pacientes solo requieren hospitalizaciones breves durante esta fase del tratamiento.
Quimioterapia intratecal
Si la leucemia linfoblástica aguda (LLA) se ha extendido al sistema nervioso central, se requiere quimioterapia intratecal. El tratamiento consiste en inyectar fármacos quimioterapéuticos directamente en el líquido cefalorraquídeo para que lleguen al cerebro y la médula espinal.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es el último avance en el tratamiento de la leucemia. Este tipo de medicina personalizada utiliza fármacos que atacan las células con mutaciones específicas. Al bloquear las proteínas que impulsan la proliferación descontrolada, la terapia dirigida detiene o ralentiza eficazmente la propagación de la leucemia.
BCR-ABL Inhibidores
Los inhibidores de BCR-ABL , como el imatinib, bloquean la proteína BCR-ABL1. Se utilizan para tratar la leucemia mieloide crónica (LMC) y la leucemia linfoblástica aguda (LLA) con cromosoma Filadelfia positivo.
FLT3 Inhibidores
Los inhibidores de FLT3 , como midostaurina y gilteritinib, bloquean la proteína FLT3 mutante . Se han encontrado mutaciones en este gen en aproximadamente el 25 % de los casos de leucemia mieloide aguda (LMA).
HDI Inhibidores
Entre los inhibidores de IDH se encuentran enasidenib e ivosidenib. Estos fármacos bloquean las enzimas IDH1 e IDH2 mutadas , que a veces se encuentran en las células de la leucemia mieloide aguda (LMA).
Inhibidores BTK
Los inhibidores de BTK bloquean la tirosina quinasa de Bruton (BTK). Esta proteína se encuentra a veces en la leucemia linfocítica crónica (LLC), así como en algunos tipos de linfoma.
venetoclax
Venetoclax bloquea la proteína BCL-2. Es un fármaco versátil que puede utilizarse para algunos tipos de leucemia linfocítica crónica (LLC) y leucemia mieloide aguda (LMA).
Inmunoterapia
La inmunoterapia es otro tipo de medicina personalizada que ha transformado el panorama del tratamiento de la leucemia. Funciona proporcionando al propio sistema inmunitario del paciente las herramientas necesarias para combatir el cáncer, ofreciendo a menudo resultados favorables a largo plazo cuando otros tratamientos fracasan. Al igual que la terapia dirigida , la inmunoterapia se personaliza para el caso único de cada paciente.
Anticuerpos monoclonicos
Los anticuerpos monoclonales son anticuerpos producidos en laboratorio. Se unen a proteínas específicas en la superficie de las células leucémicas, indicándole al sistema inmunitario dónde atacar.
blinatumomab
Blinatumomab es un activador biespecífico de células T (BiTE) que une las células T, o glóbulos blancos especializados, a las células cancerosas. Este puente induce a la célula T a atacar y destruir el cáncer.
Inhibidores de puntos de control
Algunas células leucémicas producen proteínas que ocultan su presencia al sistema inmunitario. Los inhibidores de puntos de control bloquean estas proteínas, lo que ayuda al sistema inmunitario a localizar y atacar la célula cancerosa.
Terapia de células CAR-T
La terapia con células CAR-T modifica los glóbulos blancos del propio paciente con instrucciones para destruir las células leucémicas. Es una terapia emergente que se utiliza principalmente para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y la leucemia linfocítica crónica (LLC) cuando otros tratamientos han fracasado.
Trasplante de células madre
El trasplante de células madre desempeña un papel fundamental en el tratamiento de la leucemia. Tras la destrucción de las células leucémicas mediante quimioterapia o terapia dirigida, estas se reemplazan con células madre sanas de un donante genéticamente compatible. Estas células sanas contribuyen a la regeneración de la sangre y, al mismo tiempo, eliminan las células cancerosas restantes, en lo que se conoce como efecto injerto contra leucemia (GVL).
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Preguntas frecuentes sobre la leucemia
¿Qué es la leucemia?
La leucemia es un tipo de cáncer que se desarrolla a partir de las células hematopoyéticas de la médula ósea. Puede ser aguda (de rápida progresión) o crónica (de lenta progresión).
¿Cuáles son los síntomas de la leucemia?
Los síntomas varían según el tipo de leucemia. Las leucemias agudas pueden causar fatiga extrema, palidez, hematomas con facilidad, infecciones recurrentes, dolor óseo, ganglios linfáticos agrandados y fiebre. Las leucemias crónicas pueden causar fatiga, agrandamiento del bazo, ganglios linfáticos agrandados, sudoración nocturna y pérdida de peso.
¿Cuál es la diferencia entre la leucemia aguda y la crónica?
La leucemia aguda se desarrolla y se propaga rápidamente, mientras que la leucemia crónica se propaga gradualmente. Algunas leucemias crónicas pueden transformarse en leucemia aguda.
¿Tiene cura la leucemia?
Algunos tipos de leucemia pueden lograr la remisión, mientras que otros suelen controlarse con éxito durante muchos años. El pronóstico depende del tipo de leucemia y de las características individuales de cada paciente.
¿Cuál es el tratamiento para la LMA?
La LMA (leucemia mieloide aguda) tiene múltiples opciones de tratamiento, incluyendo quimioterapia, terapia dirigida y trasplante de células madre.
¿Cuál es el tratamiento para la LMC?
La LMC (leucemia mieloide crónica) puede tratarse con quimioterapia o terapia dirigida, según las mutaciones genéticas implicadas en su desarrollo. En los casos de LMC asintomáticos, la observación expectante puede ser una opción.
¿Duele una biopsia de médula ósea?
La zona seleccionada para la biopsia de médula ósea se trata con anestesia local para evitar el dolor. Los pacientes pueden experimentar dolor leve, presión o una sensación de pellizco durante el procedimiento y molestias posteriormente.
¿Se puede detectar la leucemia en un análisis de sangre rutinario?
Sí, la leucemia se puede detectar en un análisis de sangre rutinario, aunque se necesitan pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico. Muchos casos de leucemia crónica se detectan mediante análisis rutinarios antes de que el paciente presente síntomas.
¿Cuál es la tasa de supervivencia en casos de leucemia?
La tasa general de supervivencia a los 5 años para la leucemia es de aproximadamente el 68%. Esta cifra varía significativamente según el tipo de leucemia. Los avances en la terapia médica mejoran constantemente los resultados, lo que se traduce en mayores tasas de supervivencia y una mejor calidad de vida para las personas con leucemia.
¿Qué es la transformación de Richter en la LLC?
La transformación de Richter es un fenómeno poco común en el que la leucemia linfocítica crónica (LLC) se convierte en un tipo agresivo de linfoma.
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