Los factores fisiológicos y prácticos pueden combinarse para hacer que el tratamiento exitoso de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) con el reemplazo oral de hierro sea una tarea abrumadora.
Desde el punto de vista fisiológico, lograr un aumento sostenido de los niveles de hemoglobina depende de la identificación y el tratamiento de las condiciones médicas subyacentes, como el sangrado menstrual abundante o la úlcera péptica, así como de asegurarse de que la paciente tome suplementos de hierro de una manera que facilite la absorción (p. ej., con una taza vacía). estómago y con un suplemento de vitamina C.)
Desde un punto de vista práctico, los problemas gastrointestinales que van desde malestar estomacal hasta estreñimiento son efectos adversos frecuentes de los suplementos orales de hierro, y con frecuencia tienen un impacto negativo significativo en la adherencia. Los estudios han informado tasas de incumplimiento de los regímenes de hierro oral que van desde el 10 % después de 2 semanas hasta el 32 % después de 2 meses.1
Dadas esas realidades, los médicos a menudo se encuentran luchando con la cuestión de cuánto tiempo buscar la corrección de la IDA con hierro oral ante una respuesta insatisfactoria. Un análisis combinado de cinco ensayos controlados aleatorios proporciona una respuesta a esa pregunta, y el marco de tiempo que identifica puede sorprender a muchos médicos.
Los cinco ensayos del análisis incluyeron dos que estudiaron a mujeres con ADH posparto, uno que inscribió a mujeres con sangrado uterino abundante, uno que se centró en la ADH en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal y otro que evaluó a pacientes con ADH de diversas etiologías.1 Los criterios de inclusión para los ensayos fueron similares, y la mayoría de los estudios requerían que los sujetos tuvieran un nivel de hemoglobina (Hb) ≤10-11 g/dL y ferritina <100 ng/mL. Si bien los cinco estudios emplearon diferentes medidas de resultado, el análisis agrupado definió a un sujeto de estudio como respondedor si tenía un aumento de ≥1.0 g/dl en la hemoglobina el día 14.1
Como suele ser el caso en los ensayos clínicos, las tasas de cumplimiento fueron más altas que las que normalmente se observan en la práctica diaria. Cuatro de los cinco estudios realizaron un seguimiento del cumplimiento y registraron tasas que oscilaban entre el 83.9 % y el 98.5 %.1 Sin embargo, incluso con esas altas tasas de cumplimiento de los regímenes orales de hierro, más de una cuarta parte de los 738 sujetos de la cohorte de análisis no lograron un aumento de ≥1.0 g/dl en la hemoglobina en el día 14. Hubo 537 respondedores, lo que representa un poco menos de 73% de la cohorte, y 201 no respondedores, constituyendo el 27% del total. Además, la proporción de sujetos de estudio que tuvieron un aumento de hemoglobina de 1.0 g/dl comenzó a disminuir después del día 42, al igual que la proporción de aquellos que tuvieron un aumento de Hb más fuerte de al menos 2 g/dl.1
La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de un aumento de Hb de ≥1.0 g/dl en el día 14 como predictor de una respuesta sostenida a más largo plazo fueron del 90.1 %, 79.3 % y 92.9 %, respectivamente.1
Para mí, la lección que se desprende de este análisis es que debemos volver a controlar los niveles de hemoglobina entre dos semanas y un mes después de comenzar con el hierro oral. Si el paciente informa que no puede adherirse al régimen de tratamiento, o informa que cumple pero tiene análisis de laboratorio que muestran un aumento de hemoglobina inferior a 1.0 g/dL, es hora de considerar alternativas.
En mi experiencia, sin embargo, muchos médicos pueden ser reacios a dejar el hierro oral porque no están enamorados de las alternativas: la transfusión de glóbulos rojos (RBC) y el hierro intravenoso.
Recomendaciones sobre la transfusión de glóbulos rojos frente a la infusión de hierro
La opinión de los expertos tiende a adoptar un enfoque bifurcado de estas dos opciones. En un artículo de 2019 publicado en Hematología como componente del Programa educativo de la Sociedad Estadounidense de Hematología para médicos, los hematólogos Shuoyan Ning, MD, y Michelle Zeller, MD, escribieron: "El hierro intravenoso debe considerarse cuando no hay contraindicaciones, cuando se anticipa una respuesta deficiente al hierro oral, cuando se desean respuestas hematológicas rápidas y/o cuando hay disponibilidad y accesibilidad al producto. Se recomienda el uso juicioso de la transfusión de glóbulos rojos y debe considerarse solo para la ADH grave y sintomática con inestabilidad hemodinámica”.2
De manera similar, la campaña Choosing Wisely de la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre establece claramente: "No transfunda glóbulos rojos por deficiencia de hierro sin inestabilidad hemodinámica".3 La declaración de la organización continúa: “La transfusión de sangre se ha convertido en una respuesta médica de rutina a pesar de las alternativas más baratas y seguras en algunos entornos. Los pacientes preoperatorios con deficiencia de hierro y los pacientes con deficiencia crónica de hierro sin inestabilidad hemodinámica (incluso con niveles bajos de hemoglobina) deben ser dado hierro oral y/o intravenoso.”3
A pesar de esta guía, los médicos pueden dudar en recetar hierro intravenoso porque recuerdan o han oído hablar de incidentes de años pasados en los que los pacientes tuvieron eventos adversos graves durante o después de la infusión.
La seguridad siempre debe ser nuestra principal preocupación, por supuesto, pero las formulaciones de hierro IV más nuevas se toleran mucho mejor que las disponibles hace muchos años. De hecho, un metanálisis de 103 ensayos en los que participaron 10,390 4,044 pacientes tratados con hierro intravenoso y XNUMX pacientes que recibieron hierro oral no encontró un mayor riesgo de eventos adversos graves o infecciones con hierro intravenoso. Como era de esperar dadas sus vías de administración, se observaron reacciones a la infusión, incluidas las graves, con el hierro intravenoso, mientras que los eventos adversos gastrointestinales fueron mucho más comunes con el hierro oral.4 El riesgo de reacciones a la infusión nunca debe minimizarse, pero estos eventos generalmente se manejan de manera rápida y efectiva en centros de infusión con personal experimentado y recursos adecuados.
En resumen: 6 pasos para gestionar IDA
En mi opinión, las claves para el manejo exitoso de la anemia por deficiencia de hierro incluyen:
Nota biográfica del autor: doctor dave es un hematólogo y oncólogo médico certificado por la junta que ejerce en el Palacio de Justicia de Cape May y Marmora, Nueva Jersey, oficinas de Asociados regionales de atención del cáncer (RCCA), una de las redes de especialistas en oncología y hematología más grandes del país.
RCCA tiene Más de 90 especialistas en cáncer que tratan a los pacientes en 25 centros de atención RCCA ubicadas en Nueva Jersey, Connecticut, Maryland y el área de Washington, DC. Los oncólogos y hematólogos de RCCA atienden a más de 23,000 225,000 pacientes nuevos cada año y brindan atención a más de XNUMX XNUMX pacientes establecidos, en estrecha colaboración con los otros médicos de sus pacientes. Ofrecen a los pacientes lo último en tratamientos de vanguardia, que incluyen inmunoterapias y terapia dirigida, así como el acceso a una amplia gama de ensayos clínicos. Además de atender a los pacientes que tienen tumores sólidos, cánceres de la sangre y trastornos sanguíneos benignos como la anemia, los centros de atención de RCCA también brindan servicios de infusión a personas con una serie de condiciones no oncológicas-incluso esclerosis múltiple, Enfermedad de Crohn, asma, La anemia por deficiencia de hierro, y artritis reumatoide—que toman medicamentos administrados por vía intravenosa.
Para obtener más información sobre RCCA, llame al 1-844-346-7222 o visite RCCA.com.
Referencias:
Terapia de infusión ha sido un pilar del tratamiento del cáncer durante décadas, comenzando con quimioterapia y hoy también incluyendo muchos terapias dirigidas y inmunoterapias.
En cuanto a las condiciones más allá del cáncer, sin embargo, los medicamentos infundidos se usan para tratar Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, esclerosis múltiple, La anemia por deficiencia de hierro, reumatoide y artritis psoriásica, psoriasis en placas, algunas formas de asma, dolor crónico y trastornos de inmunodeficiencia, entre otras condiciones.
Muchas personas, incluidas las mujeres posmenopáusicas y los hombres en tratamiento con terapias hormonales para el cáncer de próstata, reciben infusiones para proteger la salud de sus huesos y prevenir osteoporosis. A veces, se infunden antibióticos para controlar y curar una infección particularmente rápida o peligrosa. Además, algunas personas nacen con problemas de metabolismo u otras condiciones que requieren infusiones periódicas para reemplazar las enzimas críticas para su salud.
Un goteo intravenoso (IV) también puede proporcionar nutrición, medicamentos y líquidos rehidratantes a las personas que experimentan náuseas y vómitos debido al embarazo, la enfermedad o los efectos secundarios de los medicamentos.
Es importante hablar con su médico acerca de por qué le recetó un tratamiento específico, pero hay varias razones por las que un médico podría elegir una terapia de infusión.
Las terapias con anticuerpos monoclonales que han revolucionado el tratamiento de afecciones que van desde la esclerosis múltiple y la artritis reumatoide hasta la enfermedad de Crohn y el COVID-19 consisten en proteínas que se degradarían y perderían su eficacia si se tomaran en forma de píldoras y se expusieran a las funciones digestivas de el sistema gastrointestinal
En otros casos, un médico puede elegir una terapia de infusión en lugar de un medicamento oral cuando es importante administrar el medicamento rápidamente, como cuando un paciente tiene una infección agresiva que el médico quiere contener y luego erradicar.
No. Las infusiones alguna vez se administraron exclusivamente en hospitales, pero durante los últimos 20 años o más, los centros comunitarios de terapia de infusión se han establecido como una alternativa segura, rentable y conveniente para recibir infusiones en el entorno hospitalario. Estos centros están equipados para administrar terapia de infusión en un ambiente cómodo y cuentan con médicos que se especializan en el manejo de todos los aspectos del tratamiento de infusión. Más recientemente, una enfermera capacitada entregó algunos medicamentos infundidos en los hogares de los pacientes.
En mi experiencia, un centro de infusión basado en la comunidad representa un equilibrio ideal en términos de ofrecer la conveniencia y la rentabilidad que quizás no tenga en el hospital, y el acceso a un equipo de médicos y una variedad de recursos para tratar los efectos secundarios. que no tendrá cuando un médico individual brinde atención en su hogar.
Todos los medicamentos conllevan algún riesgo de efectos adversos, y ese riesgo varía entre los agentes intravenosos, al igual que entre los medicamentos orales. Su médico le aconsejará sobre los riesgos de los efectos secundarios y elegirá el medicamento y la dosis diseñados para proporcionar el mayor beneficio con la menor probabilidad de un efecto secundario.
Independientemente del medicamento que se infunda, las personas pueden experimentar dolor, enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad en el lugar de la inyección durante ya veces después de la infusión. Estas cosas no ocurren en muchos casos, pero son los efectos adversos que vemos con más frecuencia. Por lo general, son leves y de corta duración. Otros efectos adversos tienden a ser específicos del medicamento en particular que está recibiendo.
En RCCA, nuestros enfermeros practicantes, enfermeras y personal de farmacia están completamente familiarizados con cada una de las docenas de medicamentos que infundimos, no solo para el cáncer sino también para las otras afecciones que mencioné anteriormente. Antes de una infusión, educamos minuciosamente al paciente sobre el medicamento, por qué se administra y qué esperar, incluidos los posibles efectos secundarios. Si surge algún problema o inquietud, un médico está a solo unos pasos, nuestro equipo cuenta con la capacitación y nuestros centros cuentan con los recursos para manejar los efectos secundarios, en caso de que ocurran.
Además, los centros de infusión de RCCA siguen procedimientos rigurosos para proteger el bienestar de los pacientes. Por ejemplo, nuestros centros tienen “áreas de mezcla” especialmente diseñadas donde los medicamentos se preparan para infusión de una manera que evita que los contaminantes transportados por el aire se infiltren en el medicamento.
A medida que la terapia de infusión se vuelve más frecuente, las normas que rigen la preparación y administración de las terapias de infusión se vuelven cada vez más estrictas. Vemos esto como algo bueno, y en RCCA nos mantenemos al tanto y por delante de los cambios regulatorios, cumpliendo a fondo con todos los nuevos requisitos.
El tiempo de infusión varía ampliamente según el medicamento. Algunos agentes deben infundirse durante 2 horas o más, mientras que otros pueden administrarse en 30 minutos.
Independientemente del medicamento y su tiempo de administración, recibir una infusión en una clínica comunitaria es considerablemente más eficiente y conveniente que la atención hospitalaria. Por ejemplo, cuando llega a una oficina de RCCA, se estaciona cerca de la entrada, se registra, se le evalúa y asesora, recibe su infusión y continúa con su día. En un hospital, el proceso de admisión por sí solo puede llevar bastante tiempo.
Las terapias de infusión generalmente están cubiertas por el seguro, pero están sujetas a los mismos requisitos, como autorización previa, que otros medicamentos.
Una consideración importante en términos de cobertura es el costo de bolsillo para el paciente. El costo de una infusión en un hospital puede ser el doble que el costo de recibir la misma infusión en una clínica comunitaria. Debido a que los hospitales tienen costos generales considerables, generalmente tienen contratos con aseguradoras que les permiten cobrar tarifas más altas que las clínicas comunitarias. Los hospitales también transfieren rutinariamente sus gastos generales a sus pacientes en forma de tarifas administrativas, copagos elevados y otros gastos de bolsillo.
Debido a esta diferencia de costos, muchas aseguradoras han comenzado a exigir que los pacientes reciban infusiones en centros comunitarios siempre que sea posible.
Sí. La conveniencia adicional de recibir terapia de infusión en una clínica comunitaria es un cambio de juego para muchos pacientes que consultan a especialistas en centros médicos académicos en Nueva York, Filadelfia u otros lugares.
Muchas personas que reciben infusiones en un centro RCCA cerca de su hogar “van a la ciudad” dos o tres veces al año para ver a su neurólogo, gastroenterólogo u otro especialista pero no quieren viajar allí para recibir infusiones regulares. En su lugar, acuden a uno de nuestros centros, donde pueden recibir atención en un entorno agradable y relajado. Mientras tanto, tenemos excelentes relaciones de trabajo con los médicos de nuestros pacientes de infusión. Si, por ejemplo, surge una pregunta sobre la terapia de infusión para un paciente con esclerosis múltiple, nuestro equipo puede comunicarse rápidamente con el neurólogo de referencia para obtener una aclaración.
En el caso de RCCA, la gran cantidad de personas que acuden a nosotros para recibir infusiones para afecciones distintas al cáncer lo hacen por la conveniencia, los costos-beneficios, la experiencia de nuestro equipo y, quizás más que cualquier otra cosa, la experiencia de atención al paciente. . Nuestro personal llega a conocer bastante bien a todos nuestros pacientes y brinda atención compasiva e individualizada. Hacemos que el tiempo de la gente aquí sea lo más relajante posible. Nuestras áreas de infusión están especialmente diseñadas para brindar privacidad a cada paciente y garantizar que mire hacia un área abierta para que no se sienta "cerrado".
En resumen, nuestra larga experiencia con la terapia de infusión no solo para el cáncer sino también para una amplia gama de afecciones nos permite brindar atención experta cerca de casa. RCCA tiene más de 24 oficinas en Nueva Jersey, Connecticut, Maryland y el área de Washington, DC. Para obtener más información sobre las terapias infundidas y otros servicios que ofrece RCCA, llame al (844) 928-0089 o visite RCCA.com.
Para más información, o para programar una cita, llame al 844-474-6866. También puede programar una cita llamando a la ubicación de RCCA más cercana.
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