Terapia de células T con CAR: nueva esperanza para la remisión en la leucemia

Gurpreet S. Lamba, MD

¿Cuáles son los principales tipos de leucemia? ¿Cómo se diferencian en cuanto a sus efectos, cómo se presentan y cómo se tratan?

A. La leucemia se clasifica en función de si la malignidad se originó a partir de un glóbulo blanco linfoide o mieloide y de la rapidez con que se desarrolla la leucemia (es decir, leucemia crónica o aguda). Según estas clasificaciones, existen cuatro tipos de leucemia:

• Leucemia mieloide aguda es un cáncer de las células mieloides que aparece rápidamente y se trata convencionalmente con quimioterapia y, si es necesario, trasplante de médula ósea.
• Leucemia mieloide crónica se desarrolla más gradualmente, con un aumento de glóbulos blancos. Este tipo de leucemia tiene una translocación genética específica llamada cromosoma Filadelfia, que conduce a la generación de más glóbulos blancos. Los medicamentos más nuevos se enfocan en esta translocación y ayudan a los pacientes a vivir más tiempo.
• Leucemia linfoide aguda Afecta a las células linfoides, se desarrolla rápidamente y se caracteriza por inflamación de los ganglios linfáticos y sangrado. Este tipo se observa principalmente en personas menores de 25 años o mayores de 45 años y, por lo general, se trata con quimioterapia.
• Leucemia linfoide crónica es un cáncer de crecimiento lento que aumenta los glóbulos blancos y generalmente se observa en pacientes de edad avanzada. La quimioterapia es una opción de tratamiento típica. Sin embargo, terapias dirigidas han arrojado resultados prometedores.

¿Cómo se trata cada tipo de leucemia?

A. Para una leucemia aguda, comenzaríamos la quimioterapia por adelantado. Según la edad del paciente, otros problemas médicos y el informe de la médula ósea, diseñamos un tratamiento de quimioterapia combinada. Una vez que veamos la respuesta a esa quimioterapia, y una vez que tengamos más información sobre los marcadores y los resultados moleculares de la médula ósea, podremos decidir si este paciente necesitaría un trasplante de células madre.

El tratamiento de la leucemia mieloide crónica es más sencillo: casi todos los pacientes con este tipo de leucemia tienen el cromosoma Filadelfia y pueden tratarse con medicamentos orales. Para la leucemia linfoide crónica, revisamos nuevamente los marcadores del paciente. No todas las personas con leucemia linfoide crónica necesitan tratamiento; para aquellos que lo hacen, revisamos los factores de riesgo y las indicaciones para el tratamiento y partimos de allí.

¿Cómo funcionan las terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR)? ¿En qué se diferencian de las terapias de leucemia a largo plazo?

A. Las terapias de células T con CAR han cambiado la forma en que trataremos la leucemia en el futuro. Hasta ahora, nuestras únicas opciones han sido la quimioterapia o el trasplante de médula ósea, a través del cual el paciente recibe la médula ósea de otra persona para detener la producción de células leucémicas. Pero ahora, podemos modificar genéticamente la médula ósea o las células del paciente.

Hay células en el cuerpo llamadas células B y células T. Las células T forman el sistema inmunológico. El cáncer hasta ahora ha evadido las células T por completo. Con la terapia de células T con CAR, tomamos las células T del paciente, las modificamos genéticamente y las “devolvemos” al paciente, para que las células T puedan atacar a las células de leucemia. En el proceso, las células T modificadas “reclutan” y “educan” células T adicionales del cuerpo del paciente para ayudarlas a combatir el cáncer. Esto nos da esperanza de remisiones a largo plazo donde no existían.

¿Cuántas terapias de células T con CAR están aprobadas por la FDA o se encuentran en las últimas etapas de desarrollo?

A. Dos agentes de terapia de células T con CAR están aprobados por la FDA. Un agente, tisagenlecleucel, está aprobado para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda de células B refractaria en pacientes de 25 años o más, ya sea como terapia de segunda línea o durante una recaída. El otro agente, axicabtagene ciloleucel, está indicado para el linfoma difuso de células B que recae o es refractario después de dos o más terapias sistémicas. Varios otros agentes están en ensayos clínicos en varias etapas.

¿Cuáles son los beneficios y riesgos de estas terapias?

A. El beneficio es que ahora estamos tratando pacientes que antes no tenían un buen pronóstico y que serían sometidos a un tratamiento más intenso y potencialmente intolerable, como la quimioterapia convencional.

Estos agentes, sin embargo, pueden causar efectos adversos. El efecto secundario más común es el síndrome de liberación de citocinas, que se caracteriza por hinchazón, fiebre y una respuesta inflamatoria. Como resultado, las terapias de células T con CAR deben administrarse en un centro que pueda tratar este efecto adverso. El edema cerebral, o hinchazón en el cerebro, también se informó en un ensayo clínico.

¿Qué pacientes con leucemia son candidatos para las terapias de células T con CAR?

A. Depende de si se puede encontrar una proteína o un antígeno en la célula cancerosa que se pueda atacar con células T rediseñadas. El objetivo fácil ha sido el CD19, que ha sido el objetivo de las leucemias y linfomas de células B. Estamos buscando antígenos más nuevos en otros tipos de cáncer, incluido el mieloma, otras leucemias y el cáncer de próstata.

¿Cómo se utilizan la secuenciación y la terapia combinada?

A. Debido a que las terapias de células T con CAR son tan nuevas, no se han combinado con otras terapias. A medida que obtengamos experiencia con estos tratamientos y se realicen más investigaciones, sabremos más acerca de cómo y en quién se deben usar estos agentes. Por ahora, estas terapias cubren la mayor necesidad no cubierta en cáncer: tratamiento de segunda o tercera línea en pacientes refractarios o en recaída.